Le cancer pulmonaire
Le cancer du poumon est la 2ème cause de cancer chez l’homme et la 4ème chez la femme. Son incidence augmente avec l’âge (âge médian 60-65 ans) avec une prédominance masculine (sex ratio 6/1). Il représente la 1ère cause de mortalité par cancer avec une survie globale à 5 ans, tous stades confondus, de 10 %.
Le cancer du poumon représente la principale indication de résection pulmonaire.
Il existe deux grands groupes de cancer du poumon :
- Les carcinomes à petites cellules qui relèvent exceptionnellement d'un traitement chirurgical.
- Les carcinomes non à petites cellules qui sont potentiellement chirurgicaux. Les deux types histologiques les plus fréquents parmi ces cancers opérés sont le carcinome malpighien (ou épidermoïde) et l’adénocarcinome (ou carcinome glandulaire).
Le carcinome épidermoïde :
Il est souvent lié au tabac. Parfois, il peut être excavé suite à une nécrose (mort des cellules) au sein de la tumeur. Il a tendance à récidiver localement au niveau pulmonaire.
L’adénocarcinome :
Il n’existe pas de lien avec le tabac dans ce type de cancer pulmonaire. Les récidives se font par des métastases à distance plutôt qu’au niveau des poumons.
Le cancer à petites cellules :
C’est un cancer lié au tabac aussi mais qui n’est pas traité chirurgicalement du fait de son potentiel métastatique même si la tumeur est de petite taille.
Le traitement chirurgical :
La chirurgie consiste à :
1.enlever un lobe (anatomiquement le poumon droit est divisé en 3 parties ou lobes, et le poumon gauche en 2) ou tout le poumon selon la taille et la localisation de la tumeur.
2.faire un curage ganglionnaire : prélever tous les éléments ganglionnaires du médiastin en rapport avec le lobe ou le poumon réséqué.
La décision opératoire est prise après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire (chirurgiens, pneumologues, oncologues et radiothérapeutes) confirmant :
- l’absence de métastases à distance
- un état cardio-respiratoire compatible avec la chirurgie.
Les temps opératoires :
Le patient est endormi par l’anesthésiste et intubé sélectivement (tuyau dans la bouche permettant de ventiler séparément les 2 poumons). Ensuite, il est tourné en décubitus latéral (le côté à opérer vers le haut).
Les 2 voies d’abord classiquement utilisées sont :
- une thoracotomie latérale ou axillaire : le bras du côté opéré repose au-dessus de la tête sur un appui-bras. L’incision est sur le côté, en dessous de l’aisselle.
- une thoracotomie postéro-latérale : le bras du côté opéré est laissé pendant de l’autre côté de la table opératoire. L’incision est au niveau du dos.
Après l’écartement des côtes (passage entre les côtes, sans fracture ni résection costale), on explore le poumon malade. La lobectomie ou la pneumonectomie suivent une chronologie opératoire bien définie : dissection et contrôle des vaisseaux (artères et veines) après séparation des lobes en cas de lobectomie. On ligature l’artère puis la veine (par une agrafeuse mécanique ou par un fil serti) puis on les sectionne. On termine par la section de la bronche qui sera suturée soit par agrafage mécanique soit manuellement. Ensuite L’ablation des ganglions est pratiquée pour étude anatomo-pathologique.
La fermeture se fait en laissant un ou deux drains qui serviront à évacuer l’air et les sécrétions liquidiennes en postopératoire. Ces drains seront gardés en place pendant au moins 48 heures sauf après une pneumonectomie où il sera enlevé en fin d’intervention. L’ablation des drains dépendra de la présence d’une fuite d’air et de l’importance du drainage liquidien en postopératoire.
Le postopératoire :
Après la fin de l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pendant quelques heures puis il regagne le service de chirurgie. Pour certaines interventions complexes, le patient sera transféré en réanimation
La douleur postopératoire sera calmée par des antalgiques majeurs (morphine ou dérivés en perfusion contrôlée par le patient) associés parfois à des cathéters para-vertébraux ou intra-cicatriciels avec des perfusions d’anesthésiques locaux.
Une kinésithérapie respiratoire sera débutée dès le lendemain de l’intervention avec une fréquence biquotidienne pendant le séjour hospitalier voire plus si besoin.
Un traitement anticoagulant (piqûre dans le ventre ou à la cuisse d’une seringue pré-remplie d’héparine à bas poids moléculaire) est démarré dès la veille de l’intervention en l’absence d’un saignement. Ce traitement sera conduit pendant un mois après la sortie et nécessitera une surveillance bi-hebdomadaire du taux des plaquettes (prise de sang) pendant toute la durée du traitement.
La sortie de l'hôpital :
Sera envisagée après l'ablation des drains, chez un patient ayant une bonne radiographie du thorax de contrôle et des constantes hémodynamiques et respiratoires normales. Certains patients fragiles seront adressés dans un centre de rééducation respiratoire pour une prise en charge adaptée à leur besoin.
Tous les patients seront revus systématiquement un mois plus tard par le chirurgien qui les a opérés avec une radiographie du thorax de contrôle. Ce délai d'un mois sera plus court si l'état du patient nécessite un contrôle plus précoce.
Les traitements complémentaires :
En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur et de l’état des ganglions prélevés au moment de l’intervention un traitement complémentaire serait éventuellement à envisager.
Ces traitements sont :
a. une chimiothérapie : si la tumeur a une taille supérieure à 4 cm ou bien s’il existe un envahissement des ganglions par du tissu tumoral.
b. Une radiothérapie : si les limites de résection chirurgicale sont envahies à l’examen microscopique ou si l’atteinte du médiastin est importante au niveau ganglionnaire.
Les traitements complémentaires seront adoptés après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire avec les résultats anatomo-pathologiques des pièces opératoires.